임상에서 활용가능한 간단한 12 신경 검사

* 참고문헌 : 건강사정 이강이 외. 현문사. 2007

* 뇌신경(Cranial nerve)

: 뇌신경 검진을 다음과 같이 요약할 수 있다.

Ⅰ	후각
Ⅱ	시력, 시야, 안저부
Ⅱ, Ⅲ	동공반응
Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ	외안근 운동
Ⅴ	각막반사, 안면감각, 턱의 움직임
Ⅶ	안면 움직임
Ⅷ	청각
Ⅸ,Ⅹ	연하, 구개를 올림, 구개반사
Ⅴ, Ⅶ, Ⅹ, Ⅻ	음성과 발성
Ⅺ	어깨와 목의 움직임
Ⅻ	혀의 대칭성과 위치

◎ 제 1뇌신경 - 후신경(Olfactory)

- 자극적이지 않으면서 흔히 맡을 수 있는 냄새를 이용하여 후각을 검사한다.

1. 먼저 대상자의 한쪽 코를 누르면서 다른 쪽 코로 들이쉬도록 해서 각 비도(nasal passage)의 개방 여부를 확인한 후 대상자에게 눈을 감도록 한다.

2. 한쪽 콧구멍을 막고 다른 쪽 코에 향나무(cloves), 커피, 비누, 바닐라 등의 물건을 대고 냄새를 맡게 한다.

3, 무슨 냄새가 나는지 물어본다.

4. 다른 쪽 코도 같은 방법으로 검사한다.

* 정상에서는 각 코에서 냄새를 인식할 수 있고 그것을 구별할 수 있다.

* 후각 상실은 코의 질환, 두부손상, 흡연, 코카인의 상용 등 여러 원인으로 인해 생긴다. 선천적일 수도 있다.

◎ 제 2뇌신경 - 시신경(Optic)

- 기본적인 시력검사를 하고, 검안경(ophthalmoscope)으로 시신경유두(optic disc)에 유의하면서 안저부(optic fundi)를 검사한다.

‣ 시신경위축(optic atrophy), 유두부종(papilledema) 등을 검사.

- 대면법(confrontation)으로 시야를 검사한다. 뇌졸중에서는 때로 동측성 반맹증과 같은 시야결손이 있는데 한 번에 한쪽 눈을 검사해서는 확인할 수 없다.

‣ 이러한 결과는 시각 소거(visual extinction)를 암시하는데 두 눈을 동시에 검사할 때만 식별이 가능한, 구별이 어려운 장애이다. 이는 두정엽 피질의 병소를 암시한다.

◎ 제 2, 3 뇌신경 - 시신경(Optic), 동안신경(Oculomotor)

- 동공의 크기와 형태를 시진하고 양쪽을 비교한다.

- 대광반사를 검사하고, 비정상적이면 근거리반응(near response)도 검사한다.

‣ 대광반사(light reaction) : 한쪽 망막에 빛을 비추면 그쪽 눈(직접대광반사)과 반대쪽 눈(교감대광반사), 즉 양쪽 눈에 동공수축이 일어난다. 초기 감각경로는 망막, 시신경, 시삭을 통과하나 중뇌(midbrain)에서 바로 동안신경을 통해 각 눈의 홍채 수축근으로 전파된다.

‣ 근거리 반사(Near reaction) : 먼 물체를 보다가 가까운 물체 쪽으로 시선을 바꿀 때 동공은 수축한다. 이 반사 역시 동안신경에 의해 조정된다. 동공반사와 동시에 외안운동인 눈의 폭주현상(convergence), 모양근 수축에 의해 수정체 두께가 증가하는 조절작용(accommodation)이 일어난다. 이러한 수정체 모양의 변화는 가까운 물체에 초점을 맞출 때 일어나는 것이나 검진자의 눈으로 확인하기는 어렵다.

- 동공 이상(pupillary abnormalities)

1. 비대칭성 동공(동공부동증 : Anisocoria - 동공부동증이 어두운 곳보다 밝은 곳에서 더 심한 경우, 더 커진 쪽의 동공은 적절히 수축되지 않는다. 반대로 어두운 곳에서 동공부동증이 심한 경우에는 더 작은 쪽의 동공이 교감신경 공급의 장애로 인해 Horner's syndrome에서 볼 수 있는 것처럼 적절히 산대되지 않는다.)

2. 동공 긴장증(Tonic pupil, Adie's pupil, 아디동공 - 크고 규칙적이고 대개 일측성이다.)

3. 동안신경마비(Oculomotor nerve paralysis - 산대된 동공은 빛이나 가까운 곳에 고정되어 있다.)

4. 호너증후군(Horner's syndrome - 손상된 동공은 작긴 하지만 빛과 가까운 곳에 대한 조절에 잘 반응한다.)

5. 작고 불규칙한 동공(Small irregular pupils - 작고 불규칙한 동공은 빛에는 반응하지 않으나 가까운 조절에는 반응한다. ; Argill Robertson pupils, 아질로버트슨 동공)

6. 대칭성 동공과 일측성 맹안(Equual pupils and one blind eye - 정상 눈에 직접 빛을 비추면 그 눈과 맹안 둘 다 정상반응을 보인다. 그러나 맹안에 빛을 비추면 양쪽 눈 모두 동공반응이 없다.)

◎ 제 3, 4, 6신경 - 동안(Oculomotor), 활차(Trochlear), 외전신경(Abducens)

- 기본적인 여섯 방향으로의 외안근 움직임을 검사하여 협동운동의 상실을 살펴본다.

- 눈의 폭주(convergence)를 확인한다.

- 안구진탕증(nystagmus)이 있는지, 있다면 어느 방향으로 응시할 때 나타나는지 본다, 안구가 수평, 수직, 회전, 또는 복합형으로 움직이는지, 그리고 빨리 움직이는 방향과 느리게 움직이는 방향도 살펴본다.

- 안검하수증(ptosis)이 있는지도 본다. 안검열(palpebral fissure)의 폭에 약간의 차이가 있는 것은 정상인의 약 1/3에서도 볼 수 있다.

* 눈의 편위(Deviations of the eye)

시축이 정상 선열에서 벗어나는 편위를 사시라고 한다.(strabismus or squint) 사시는 두 그룹으로 나눌 수 있다.

1. 비마비성 사시 : 응시하는 모든 방향이 일정하다. 폭주사시(Esotropia ; 내사시), 개산사시(Exotropia ; 외사시)가 있으며 차폐검사가 도움이 된다.

2. 마비성 사시 : 응시하는 방향에 따라 편위가 다양하다.

- 왼쪽 제6신경 마비 시 오른쪽을 볼 때 눈이 평행으로 양쪽이 같게 움직인다. 앞쪽을 볼 때 내사시가 나타난다. 왼쪽을 볼 때 내사시가 아주 심하게 최대한의 범위로 나타난다.

- 왼쪽 제4신경 마비 시 우하방을 볼 때 안쪽을 볼 때 왼쪽 눈은 아래를 볼 수가 없다. 이 방향에서 편위가 가장 심하다.

- 왼쪽 제3신경 마비 시 앞쪽을 볼 때 6번째 신경에 의해 눈이 바깥쪽으로 당겨진다. 위쪽, 아래쪽, 안쪽으로의 운동이 불완전하거나 상실된다. 안검하수와 동공산대가 함께 올 수 있다.

◎ 제5뇌신경 - 삼차신경(Trigeminal)

- 운동신경

1. 측두근(temporal muscle)과 저작근(masseter m.)을 교대로 만지면서 대상자에게 이를 꽉 다물어 보도록 한다.

2. 근육의 수축력을 살펴본다.

3. 꽉 다물어진 턱을 검진자가 벌려본다.

4. 벌린 입과 다문 입의 모양이 좌우 대칭인지 살펴본다.

‣ 한쪽의 측두근과, 저작근의 수축 약화 또는 결여는 제 5뇌신경의 병소를 암시한다. 양측성 약화는 말초나 중추성 질환의 결과일 수 있다. 대상자가 치아가 없다면 이 검사는 해석이 곤란할 수도 있다.

- 감각신경

1. 시행하려는 검사를 설명한 후 한쪽씩 이마, 뺨, 턱의 통각을 검사한다. 검사부위는 그림에 동그라미로 표시하였다.

2. 대상자에게 눈을 감게 하고 안전핀이나 다른 적합한 날카로운 물건을 사용해서 검사하되 가끔 끝이 뭉툭한 것으로 자극을 대체해 본다.

3. 양쪽을 비교하면서 날카로운지, 둔한지를 말하도록 한다.

‣ 한쪽의 안면감각의 저하나 상실은 제5뇌신경의 병소나 고위감각신경로의 손상을 의미한다. 이러한 감각이상은 전환반응(conversion reaction)과 관련되기도 한다.

- 만약 비정상을 발견하면 온도감각 검사를 통해 이를 확인한다.

‣ 뜨거운 물과 찬 물이 들어 있는 두 개의 시험관을 사용한다. 음차가 사용되기도 하는데 피부에 대고서 대상자에 뜨거운지 찬지를 알아맞히도록 한다. 그 후에 솜뭉치의 끝부분을 가늘게 만들어서 가벼운 촉각을 검사한다. 피부에 댈 때마다 감각이 있는지 대답하도록 한다.

- 각막반사를 검사한다. 대상자로 하여금 위쪽을 쳐다보게 하고 대상자의 시선을 피하여 솜뭉치의 가는 끝부분으로 속눈썹을 건드리지 않고 가볍게 각막(결막이 아님)에 닿게 한다. 그러나 대상자가 불안해하면 처음에는 결막에 닿게 해서 두려움을 완화시킨 후에 다시 각막반사를 검사할 수 있다.

- 자극에 대한 정상적인 반응으로 눈의 깜박거림을 살펴본다.(이 반사의 감각신경가지는 제 5뇌신경이고, 운동반사는 제7신경과 관련된다) 콘택트렌즈를 사용하는 사람은 이러한 반사가 저하되어 있는 것을 볼 수 있다.

‣ 눈의 깜박거림이 없다면 제5뇌신경과 제7뇌신경(눈을 감는 근육에 작용하는 신경)의 손상을 의미한다.

◎ 제7뇌신경 - 안면신경(Facial)

- 쉬고 있을 때와 말하는 동안에 대상자의 얼굴을 살펴본다. 비대칭(비구순 주름)과 다른 비정상적인 움직임이 있는지 본다.

- 대상자에게 다음과 같이 해보라고 한다.

1. 눈썹을 올리세요.

2. 찡그려 보세요.

3. 검사자가 뜨게 할 수 없도록 두 눈을 꼭 감으세요. 그림에서처럼 눈을 떠지게 하려고 하면서 근육의 힘을 검사한다.

4. 위, 아래 치아를 모두 보여 보세요.

5. 웃어 보세요.

6. 양 볼에 바람을 넣어 내밀어 보세요.

- 제7뇌신경의 손상 시 위와 같은 동작이 부자연스럽게 나타난다.

- 근육약화나 비대칭성이 있는지 주목한다.

- 제7뇌신경은 혀 전면 2/3 부위의 미각을 담당하며, 제9뇌신경은 혀 후면의 1/3 부위 미각을 담당하므로 짠맛, 신맛, 쓴맛 등을 검사해 본다.

* 비구순 주름(nasolabial fold)이 편평하게 되는 것과 하안검이 처져있는 것은 안면근의 약화를 의미한다.

* Bell 마비(Bell's palsy)와 같은 제7뇌신경의 말초손상이 있으면 얼굴의 상·하부 모두에 영향을 미친다. 중추부위의 병소는 주로 얼굴 하부에 영향을 미친다.

* 일측성 안면마비에서는 대상자가 웃거나 찌푸릴 때 입이 마비된 쪽으로 처진다.

◎ 제8뇌신경 - 청신경(Acoustic)

- 청력을 사정한다. 만약 청각상실이 있다면 (1) 편위검사를 실시하고, (2) 공기전도(air conduction)와 골전도(bone conduction)를 비교해 본다.

- 전정기능(이상 시 안구진탕증, 현기증)의 검사는 특정한 경우에 하며 일반적인 신경계 검진에서는 시행하지 않는다.

* 난청의 유형(Patterns of hearting loss) : 청력 손실은 2가지 주된 형태로 나뉜다. 전도성 난청은 외이나 중이의 이상으로 내이로의 정상음 전달이 손상된다. 감각신경성 난청은 내이나 와우관 신경 손상으로 뇌로의 신경자극 전달이 손상된다. 혼합성 난청은 두가지 결함이 모두 생긴다.

◎ 제9,10 뇌신경 - 설인(Glossopharyngeal), 미주신경(Vagus)

- 대상자의 음성을 들어본다. 쉰목소리나 비음이 있는가?

- 연하 곤란이 있는가?

- 연구개와 인두의 움직임을 살피기 위해서 “아” 소리를 내게 하거나 하품을 시킨다.

‣ 정상적인 연구개는 대칭적으로 올라가고, 목젖(구개수)은 중앙선에 있게 된다. 그리고 각 후인두가 커튼처럼 안쪽으로 움직이게 된다.

‣ 때때로 정상인에서도 약간 구부러진 목젖이 관찰되므로 제10뇌신경의 병소로 인해 목젖이 편위된 것으로 오인하지 말아야 한다.

* 쉰목소리는 성대 마비시에, 비음은 구개 마비시에 나타난다. 이는 인두나 구개의 약화를 의미한다.

* 미주신경의 양쪽 모두에 병소가 있으면 구개가 올라가지 않는다. 한쪽 미주신경 마비에서는 마비된 쪽 구개가 올라가지 않고 목젖은 정상인 쪽으로 당겨진다.

- 구토반사(gag reflex)를 검사할 것이라고 대상자에게 설명한다.

‣ 한쪽씩 교대로 인후의 뒤쪽을 가볍게 자극한 후 구토반사를 본다.

‣ 정상인에서도 대칭적으로 감소되거나 소실 될 수 있다.

‣ 일측성으로 이러한 반사가 없으면 제9,10뇌신경의 병소를 암시한다.

◎ 제11뇌신경 - 부신경(Spinal Accessory)

- 뒤쪽에서 승모근의 위축이나 속성연축(fasciculation)이 있는지 보고, 한쪽을 다른 쪽과 비교해 본다.

- 대상자의 양 어깨위에 손을 올려놓고 검진자의 손에 대항해서 으쓱해 보라고 한다.

- 승모근의 근력과 수축을 관찰한다.

‣ 위축과 속성연축이 있는 근육의 약화는 말초신경계의 질환을 의미한다. 승모근이 마비되면 어깨가 처지고 견갑골이 바깥쪽 아래로 전위된다.

- 검진자의 손에 대항하여 고개를 돌려 보라고 한다.

- 반대편 흉쇄유돌근의 수축을 관찰하고 손에 대항하여 고개를 돌리는 힘을 느껴본다.

‣ 흉쇄유돌근의 양측성 약화가 있을 때 앙와위로 누워 있는 대상자는 베개 위로 머리를 들어올리지 못한다.

◎ 제12뇌신경-설하신경(Hypoglossal)

- 대상자의 발음을 들어본다. 이는 제5, 7, 10, 12뇌신경과 관련된다.

- 대상자의 혀가 구강의 바닥에 놓여 있는 채로 관찰한다.

- 혀의 위축이나 속성연축(근육섬유들의 미세한, 불안정한, 불규칙한 움직임)이 있는지 살펴본다. 정상인의 혀에서도 불안정한 움직임이 있을 수 있다.

- 대상자의 혀를 내밀라고 한고 대칭적인지, 위축이나 중앙선으로부터의 편위가 있는지 살펴본다. 또한 양 옆으로 혀를 움직이게 하고 움직임의 대칭성을 확인한다.

- 모호한 경우에는 대상자에게 각 뺨의 안쪽 면으로 혀를 세게 밀라고 하고 검진자가 바깥쪽에서 그 힘을 촉진한다.

* 눌어증(dysarthria)은 위축, 속성연축은 근위축성 축삭경과증(amyotrophic lateral sclerosis)과 소아마비(polio)가 원인일 수 있다.

* dysarthria : 발성기관(입술, 혀, 구개, 인두)의 근육조절에 있어서의 결함을 말한다. 콧소리를 내고 말소리가 분명치 않으나 언어의 기초적인 측면은 정상이다. 중추신경계나 말초신경계의 운동성 병변, 파킨슨병, 소뇌질환으로 생긴다.

* 일측성 피질 병소에서는 혀가 마비된 쪽으로 치우친다. 혀를 밀어낼 때 마비 안된 쪽의 혀에 있는 근육들이 보다 강해서 마비된 쪽의 뺨에 대항하여 보다 강력하게 밀어내게 된다.