독   촉   장

귀하가 본인으로부터 19○○년 ○월 ○일 금 ○○○원을 차용함에 있어 이자

를 월 ○부로 하고 변제기일을 19○○년 ○월 ○일로 정하여 차용한 바, 위 변제기일이 지난 지금까지 아무런 연락이 없음은 대단히 유감스런 일입니다.

아무쪼록 위 금 ○○○원과 이에 대한 19○○년 ○월 ○일부터의 이자를 19○○년 ○월 ○일까지 변제하여 주실 것을 이에 독촉하는 바입니다.

19○○년  ○월  ○일

○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

채권자  ○ ○ ○ (인)

○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

채무자  ○ ○ ○ 귀하